Como paciente, quais documentos médicos posso exigir?

Geralmente, quando procuramos um médico é porque estamos passando por algum problema de saúde e provavelmente estaremos abalados para verificar os documentos emitidos pelo médico bem como pensar quais temos direito de solicitar. 

O Código de Ética Médica vigente dedica um capítulo ao tema Documentos Médicos em razão da importância do tema. O registro do tratamento, das intercorrências, do diagnóstico realizado antes do tratamento, bem como as reações do paciente após o procedimento, servem como registro e garantia para ambas as partes, tanto o profissional da saúde, quanto o paciente.

Dentre os documentos médicos existe o atestado, no qual é declarada uma situação, por exemplo a impossibilidade de trabalhar. O Código de Ética veda emitir atestado sem ter participado do ato ou atestar para obter vantagem. Ainda, para garantir a segurança das instituições, não é permitido ao médico utilizar de formulário de uma instituição para atestar, solicitar exames  à outra instituição. Transcrevemos os artigos do Código de Ética.

Art. 80. Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade. 

Art. 81. Atestar como forma de obter vantagem. 

Art. 82. Usar formulários institucionais para atestar, prescrever e solicitar exames ou procedimentos fora da instituição a que pertençam tais formulários.

Outro documento de extrema importância que mostra o trabalho do médico é o prontuário. Nesse documento são anotados todos os dados clínicos, observações antes, durante e após o tratamento. As avaliações cronologicamente realizadas, o nome e número de registro do profissional. O profissional precisa preenchê-lo de forma legível e quando o paciente ou seu representante legal tiverem dúvidas deve esclarecê-las. Importante anotar as dúvidas dos pacientes e colher a sua assinatura. O médico não pode negar acesso ao prontuário nem impedir que sejam retiradas cópias. Como se trata de um documento pessoal, deve ser garantido o seu sigilo, principalmente por pessoas que trabalham com o profissional da saúde. Colacionamos os artigos do Código de Ética para demonstrar o quanto é detalhado pela legislação. 

Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. 

§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.

§ 3º Cabe ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu representante legal.

Art. 88. Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros. 

Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente. 

§ 1º Quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo requisitante.

§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional. 

Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.

Outro documento muito importante mas pouco usado é o contrato de prestação de serviços. Esse documento estabelece as condições, as obrigações de cada parte, as orientações ao paciente, os detalhes do procedimento, o que se esperar, os riscos ínsitos e custos. Para determinadas áreas da medicina, como a cirurgia plástica, o contrato de prestação de serviços estabelece os resultados esperados de acordo com a fisiologia do paciente e, no caso, de uma discussão judicial ou ética, o documento serve de prova fundamental para esclarecer. Como o cirurgião plástico assume uma obrigação de resultado, quando este está claro em um documento, muito pode ser evitado. 

Ainda, um documento muito importante é o termo de consentimento, no qual, especificamente o paciente entende, verifica e atesta o que será realizado com ele. No preenchimento deste documento, o médico informa detalhadamente o que será realizado, claramente, sem rodeios. 

O presente texto nem de perto tem o intuito de esgotar o tema, porque é muito vasto e sempre estarão sendo alterados e melhorados, no entanto, fornece informações sobre o mínimo necessário para se exigir em uma prestação de serviços médicos.